Resumen  El sistema de salud colombiano presenta evidencia del poder de mercado que ostentan las EPS con respecto a sus vecinos inmediatos en la cadena - las IPS hospitalarias. El presente trabajo pone esta hipótesis sobre un piso de la evidencia empírica y muestra que la concentración de las EPS esta más alta que la de sus proveedores - las IPS hospitalarias. Los hospitales tratan de defenderse, construyendo "islas" de la concentración en unas especialidades selectas. Sin embargo, incluso las especialidades mas concentradas no llegan al nivel de la concentración de las aseguradoras. El desequilibrio en el grado de la concentración explica el poder de mercado ejercido por las EPS respecto a las IPS hospitalarias. El poder de mercado funciona como una de las causas que explican la difícil situación financiera de las IPS hospitalarias. Se sugieren unas medidas concretas para corregir dicha situación. Abstract  The Colombian health service presents evidence of the market power exercised by the insurer organizations (EPS) with respect to their neighbours in the supply chain - the hospitals. The paper puts this hypothesis on a floor of the empirical evidence and shows that the EPS are more concentrated than the hospitals. The hospitals try to defend themselves, building some "isles" of concentration in some selected services. But even the most concentrated services never reach the level of concentration which have the insurers. The imbalance in the degree of the concentration explains the market power of the EPS with respect to the hospitals. The market power is one of the causes that explain the difficult financial situation of the hospitals. Concrete mensures are proponed.    1.- INTRODUCCIÓN Uno de los problemas que se presentan en el sistema de salud colombiano, es la evidencia del poder de mercado que ostentan las EPS con respecto a sus vecinos inmediatos en la cadena - las IPS y los clientes (Gorbaneff, Torres, Contreras 2004). Es un tema socialmente sensible porque el sistema de salud funciona como un mercado regulado, y si el mercado y la regulación fallan, no se puede esperar resultados eficientes. La conducta y el desempeño de las empresas dependen de la estructura de mercado. La estructura de mercado es un continuo de formas que va desde la competencia perfecta hasta el monopolio puro. La literatura identifica dos fuentes del poder de mercado: la concentración y la estructura de información en un mercado dado (Stigler 1964). Las EPS tienen a su favor ambas fuentes de poder. Por un lado, están mas concentradas que sus proveedores - IPS. Por otro lado, la estructura de la información sobre los precios en el mercado de aseguramiento es transparente, porque el contenido del POS y las tarifas que pagan los clientes son iguales para todas las EPS. Si alguna EPS quisiera hacer una promoción ofreciendo mas servicios por el mismo pago, esta desviación de la de la estrategia colusiva seria fácil de detectar y castigar. El presente trabajo pretende estudiar la estructura del mercado de salud y medir la concentración en la relacion entre las IPS y las aseguradoras. La primera sección hace un resumen de literatura. La segunda presenta una descripción del sector salud como un sector industrial y mide la concentración. La tercera discute los resultados de la medición y concluye. 2.- LITERATURA El marco conceptual para describir un sector industrial esta dado por la idea de la cadena productiva. Una cadena productiva es la integración de los procesos clave de negocios que ocurren dentro de la red conformada por los proveedores de insumos, fabricantes, distribuidores, minoristas independientes cuyo objetivo es optimizar el flujo de los bienes, servicios e información (Wisner 2003, p.1; Croxton, García - Dastugue, Lambert 2001, p. 13). Existe una literatura importante sobre la administración de las cadenas de producción basadas en el movimiento de los bienes. Se trata de las compras y logística tipo "justo a tiempo", sincronización de la cadena, respuesta rápida etc. Mucho menos está escrito sobre la optimización de las cadenas y redes de servicios. Comprender y optimizar la cadena vale la pena, según la literatura sobre la dirección estratégica. Porter (1980) demostró la relación entre las actividades que se dan en las cadenas y el desempeño de las empresas que forman parte de la cadena y la importancia de la relación de cooperación entre los compradores y vendedores para la diferenciación del producto y minimización de su costo. Porter (1985) también mostró la relación entre la ventaja competitiva y la forma de la cadena de producción. Parece que una cadena menos "ruidosa", que experimenta menos fricción, se traduce en una red más estable de organizaciones que pueden ahorrar en la coordinación y que responden más rápido a los cambios del ambiente, produciendo los servicios ajustados a las necesidades de los clientes. En este tipo de trabajos le han seguido Teece, Pisano, Shuen (1997) y Wisner (2003) que comprobaron empíricamente estas ideas. El marco conceptual para describir una cadena de producción se puede encontrar en Lambert, Cooper y Pagh (1997), Spens y Bask (2002, p.73). Ellos sugieren que una cadena tiene dos aspectos principales: la estructura de la cadena y los procesos de negocios que se dan en la cadena. La estructura esta dada por dos tipos de miembros: primarios (los que participan directamente en la producción de bienes y prestación de servicios) y secundarios (los que prestan apoyo a los miembros primarios). Para caracterizar a los miembros primarios se describe su actividad y los productos y servicios que ellos generan. Los miembros se encuentran insertados en diferentes eslabones de la cadena. Spens y Bask (2002, p. 76) recomiendan describir la estructura de la cadena en tres dimensiones: la estructura horizontal, la estructura vertical y la posición horizontal. En el sentido horizontal una cadena esta compuesta por capas sucesivas de proveedores y consumidores que se identifican a partir de las organizaciones focales (en nuestro caso las EPS). Las capas se caracterizan desde el punto de vista de su función en la cadena. La composición vertical de la cadena identifica el numero de las organizaciones que forman parte de cada capa. La descripción de una cadena se completa con los procesos. Croxton, García - Dastugue, Lambert (2001, p.14) identifican ocho procesos administrativos clave que ocurren en las cadenas: la administración de las relaciones con los clientes, la administración del servicio a los clientes, la administración de la demanda, el cumplimiento de los pedidos, la administración del proceso de la producción, el manejo de las compras, el desarrollo y la comercialización de productos y el manejo de las devoluciones. Para evaluar, que tan bien funciona un sector industrial hay que analizar la estructura del sector con miras a detectar la presencia o ausencia del poder de mercado (Curry, Geroge, 1983) Tradicionalmente este tipo de análisis de la estructura de un sector se hace recurriendo a la medida de concentración que indica la cantidad de empresas en un sector y su distribución por tamaño (Whynes, Thornton 2000, p. 43). Lerner (1934)propone medir el poder de mercado directamente, sin acudir al concepto de la concentración. Según Lerner, la diferencia entre el precio y el costo marginal dividida sobre el precio, puede servir como una medida directa del distanciamiento de cierta empresa del ideal competitivo (Lerner 1934). A pesar del atractivo intuitivo de la idea, el índice de Lerner presenta un problema porque mide la eficiencia del mercado ex post. Quiere decir, el índice refleja la capacidad de cierta empresa de cobrar un precio por encima del costo marginal, y en este sentido va en la dirección correcta. Pero no se sabe a que se debe esta capacidad de cobrar un precio por encima del costo marginal. Puede ser resultado de otros factores, además del poder monopólico que pretende medir el índice. Un obstáculo adicional consiste en la dificultad de conseguir la información sobre los costos de las empresas (Curry, George 1983, p. 203). La segunda corriente teórica se acerca al poder de mercado a través de la concentración. Kaldor (1935) propuso usar las elasticidades cruzadas de la demanda y Rothschild (1942) propuso una medida basada en un procedimiento aun más complejo - en el estudio de las características de las curvas de demanda. Las dificultades practicas y teóricas impiden el uso de estas medidas de concentración. Como alternativa a los métodos sofisticados surgió la idea de medir simplemente la distribución de tamaños de las empresas. Los índices basados en esta idea son simples de calcular y reflejan directamente la idea de la estructura de mercado o sector industrial. La fundamentación teórica de esta idea está por realizarse, sin embargo en la literatura se hicieron dos intentos de crear una lista de condiciones, o axiomas, que deben satisfacer los índices de concentración, para ser confiables. Hall y Tiderman (1967) propusieron una lista de seis propiedades de los índices. Un buen índice debe referirse solo a una dimensión del fenómeno de la concentración (1), la concentración en cierto sector debe estar independiente del tamaño del sector (2), la concentración debe aumentar cuando aumenta la cuota de una empresa a costa de otras (el principio de transferencia) (3), si todas las firmas están divididas en (k) partes, el índice de concentración debe reducirse en esta misma proporción (4), el índice debe ser una función decreciente del numero de las empresas (n) en el sector (5), el índice debe estar entre cero y uno (6), lo que parece una restricción injustificada. Hannah y Kay (1981) propusieron una lista semejante de siete principios, algunos de los cuales no son indiscutibles (Curry, George 1983, p. 205). Parece que ningún índice de concentración puede captar todas las dimensiones de un fenómeno complejo del poder de mercado y todos los índices deben ser interpretados con cautela. El índice más antiguo y ampliamente usado consiste en medir la cuota del mercado que pertenece a cierto numero de empresa más grandes. Asumimos que la cuota del mercado que pertenece a la empresa (i) es (si). En este caso el índice de concentración (C ) del sector se mide como la sumatoria de las cuotas de mercado de las (k) empresas más grandes (Curry, George 1983, p. 207): El índice tiene la ventaja de la simplicidad, pero la elección del numero de las empresas mas grandes (k) es arbitraria. Por ejemplo, para los estudios de concentración a niveles altos de agregación la cantidad (k) se toma como 100, pero para los estudios de un sector industrial (k) se escoge entre 3 y 8 (Curry, George 1983, p. 207). Una elección incorrecta de (k) hace que los conjuntos de axiomas arriba mencionados no se cumplan. Lo que se viola es el principio de la transferencia (axioma 4) porque el índice no va a estar afectado por los cambios de cuotas relativas de las empresas por fuera de las (k) empresas elegidas. Ni tampoco se va a afectar por cambios de cuotas entre las (k) empresa más grandes, con tal que ninguna de estas (k) empresas desaparezca. El índice que se hizo popular recientemente fue propuesto por Herfindahl (1950) basado en un estudio de Hirschman en 1945, por lo cual se llama el índice de Hirschman - Herfindahl (HHI) (Curry, George 1983, p. 207). Este índice satisface los axiomas de Hall - Tideman (excepto la ultima que pide que el índice esté entre 0 y 1). La forma cuadrática garantiza que las empresas mas pequeñas contribuyan al tamaño del índice menos que proporcionalmente. HHI se calcula sumando los cuadrados de los porcentajes del mercado que domina cada empresa en un sector dado Donde: x = cantidad de empresas en el sector i = una empresa Pi = cantidad de pacientes que tiene la empresa (i) HHI toma el valor de unidad cuando se trata del monopolio puro, toma el valor de 1/2 cuando hay dos proveedores de igual tamaño y se acerca al cero cuando hay gran numero de empresas pequeñas. Por convención los valores de HHI se multiplican por 10.000 para facilitar su presentación e interpretación (Whynes, Thornton 2000, p. 45). Mientras en los EE.UU. se utilizaba el simple índice de concentración, se adoptó la siguiente regla: cuando una empresa superaba 25% del mercado, se constataba la existencia del monopolio y se iniciaba la investigación antimonopólica (Whynes, Thornton 2000, p. 46). Desde 1984 los EE.UU. utilizan el HHI. Cuando HHI supera 1.000, se reconoce que es un mercado concentrado. Cuando HHI supera 1.800, se inicia la investigación antimonopólica. (Whynes, Thornton 2000, p. 46) Un tercer índice propuesto está basado en el concepto de la entropía que se ve como incertidumbre de las empresas respecto a la cuota del mercado que ellas dominan. El índice tiene la forma (Curry, George 1983, p. 208): El índice se utiliza cuando se mide la concentración en grupos y subgrupos, pero no es fácil de interpretar. Finalmente Hart y Prais en 1956 propusieron como índice la varianza de los logaritmos de tamaños de las empresas. El índice tiene la desventaja de ser sensible a la cantidad de las empresas en el sector. De aquí las diferentes estructuras industriales pueden producir los valor semejantes del índice (Curry, George 1983, p. 209). Tomando en cuanta la disponibilidad de la información y la aceptabilidad en el mundo académico, se van a utilizar dos índices de concentración, el simple y HHI. Según el resumen de literatura sobre el sector salud en Colombia y los aspectos económicos y administrativos del sistema de salud que se encuentra en Espinosa, Restrepo, Rodríguez (2003), un estudio de concentración en el sector salud en Colombia no se ha realizado hasta la fecha. 3.- LA METODOLOGÍA Y LA CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR La información fue recogida en dos formas: a través de las encuestas, asi como en Ministerio de protección social, la Superintendencia de la salud Departamento administrativo nacional de estadistica DANE. En 2003 se diseñaron dos encuestas, una para las IPS y otra para las EPS. Las preguntas estaban construidas como unas afirmaciones concretas e inequívocas, y los encuestados tenían que expresar su consentimiento o rechazo de la afirmación en la escala Likert de 1 (rechazo) a 7 (acuerdo). Las preguntas pretendían identificar aspectos estratégicos de la conducta e interacción entre las IPS y EPS. Las encuestas fueron aplicadas en 2003 - 2004. El diligenciamiento de las encuestas se llevaba a cabo durante las entrevistas previamente solicitadas. La selección de las entidades para entrevistar obedecía a la lógica de estudio de caso. El primer caso que se planteó era el de Colmedica y su red de servicios. Le seguían las redes de la EPS Saludvida y EPS Saludcoop. Con estos tres casos que abarcaban tres diferentes estrategias de estructuración de las redes de servicios se esperaba obtener una imagen balanceada de la cadena. Se realizaron las entrevistas con dieciséis IPS, con un proveedor (Baxter); una EPS (Colmédica). En las IPS pequeñas se contactaba a los gerentes, en las IPS grandes - directores médicos y jefes de mercadeo, en Colmédica los investigadores fueron atendidos por el presidente Segunda fuente de información fueron los datos del Minproteccion social sobre los hospitales habilitados, los datos de la Supersalud sobre las EPS y la población afiliada, así como algunos datos de la Encuesta manufacturera de DANE. El sector salud sufrió un revolcón a raíz de la ley 100 de 1993. Antes de la ley 100 el sistema de salud estaba constituido por 3 subsistemas: seguridad social, privado y oficial. Los dos primeros prestaban servicios a la población con capacidad de pago a través de aseguramiento o simplemente pagando por los servicios. El tercer componente - oficial - prestaba servicios subsidiados a la población sin capacidad de pago. La población que no poseía ningún tipo de cobertura en salud, ascendía a 45,4% en las ciudades y a 79,5% en el campo La red de servicios del sector comprendía 4.926 establecimientos en todo el país (Supersalud 2000, p. 1-3). Para resolver el problema de la cobertura de la población, la ley 100 de 1993 introdujo el esquema de aseguramiento y, con éste, las empresas promotoras de salud -EPS`s- que tienen como función la afiliación, el registro de los afiliados y el recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía (Art. 177). Por su parte, las instituciones prestadoras de servicios de salud -IPS- son contratadas por las EPS`s para la atención de los usuarios del sistema. En este esquema, las EPS`s compiten por la afiliación de los usuarios, y las IPS`s compiten por ser escogidas para prestar sus servicios de salud. Miembros Primarios de la Cadena El actual Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano está caracterizado por el acceso a los beneficios mediante el esquema de aseguramiento, siendo las EPS las organizaciones que realizan esta actividad. La afiliación a las EPS para los empleados y trabajadores independientes es obligatoria. Las EPS no realizan directamente la prestación de servicios sino los contratan con las IPS. Las IPS prestan los servicios utilizando los insumos que proveen los laboratorios farmacéuticos, fabricantes de equipos médicos y odontológicos, así como los servicios del personal médico y paramédico. El régimen contributivo es un subsistema del Sistema General, otro subsistema del cual lo constituye el régimen subsidiado. El Estado representado por FOSYGA cumple el papel del mecanismo que reúne dos subsistemas lo que esta representado en el Grafico 1 Los miembros primarios de la cadena de salud son los proveedores de insumos, las IPS, las EPS y los clientes que aparecen en el Grafico 2. Los fabricantes de insumos están representados por los laboratorios farmacéuticos que producen drogas y medicamentos, la industria de equipos médicos, odontológicos, oftalmológicos, de laboratorio clínico e imágenes diagnósticas, la industria de jabones y detergentes, así como los distribuidores y comerciantes respectivos. Es difícil hacer la lista exhaustiva de los proveedores de insumos porque la apertura y las mejoras en las comunicaciones están ampliando la gama de las opciones para las IPS. Como nos comentaron los ejecutivos de la Clínica Magdalena, ellos rutinariamente cotizan los equipos, además de los proveedores colombianos, con proveedores extranjeros, e importan directamente especialmente en caso de equipos usados. Los proveedores de insumos rara vez se integran por la cadena de producción hacia los clientes finales. Los laboratorios farmacéuticos venden sus insumos a las IPS por intermedio de las droguerías. Existen dos grandes tipos de medicamentos, los genéricos y los de marca. Dentro del POS se autoriza el uso de drogas genéricas, pero los laboratorios tienen la posibilidad de vender las drogas de marca directamente a los usuarios so pretexto de la escasez de las drogas genéricas. Las IPS son entidades oficiales, mixtas, privadas, comunitarias y solidarias, organizadas para la prestación de los servicios de salud a los afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Ley 100, Art. 155). Cuando las IPS se encuentran dentro la misma estructura organizacional que la EPS a la cual prestan servicio, la ley obliga a que las IPS tengan, a partir de cierto tamaño y el grado de la complejidad, la personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente de la EPS, es decir, la ley insiste en el manejo separado de las IPS y EPS incluso cuando están integradas. La ley prohíbe acuerdos entre las IPS, asociaciones o sociedades científicas y de profesionales y auxiliares del sector salud que tengan por objeto impedir el juego de la libre competencia dentro del mercado de servicios de salud (Art.184). Tradicionalmente las IPS se diferencian según los niveles de atención. El primer nivel es la consulta externa no especializada. El segundo - la consulta externa especializada. El tercer - la hospitalización y tratamientos complejos. Algunas entidades se identifican como cuarto nivel cuando ofrecen los cuidados intensivos. Esta arquitectura, que antes de la ley 100 estaba clara, empieza a hacerse borrosa. En la practica las prestadoras se clasifican en las IPS ambulatorias que prestan los servicios del primer y segundo nivel, y hospitalarias que prestan los servicios del tercer y cuarto nivel Las EPS cumplen el papel del intermediario entre los clientes y las IPS. El objetivo de las EPS es la afiliación de la población al sistema, el recaudo de las cotizaciones y la promoción, gestión, coordinación y control de los servicios de salud prestados por las IPS (Ley 100, Art. 179). Las EPS tienen la libertad de organizar la prestación de servicio a sus afiliados por medio de sus propias IPS o contratar con IPS y profesionales independientes existentes en el mercado (Ley 100, Art. 155). Cada EPS debe por ley ofrecer a sus afiliados varias alternativas de IPS. (Ley 100, Art. 178), con el fin de hacer realidad el principio de libre elección que propende el SGSSS. Por cada persona afiliada y beneficiaria, la Entidad Promotora de Salud recibe una Unidad de Pago por Capitación -UPC- cuyo valor es ajustado periódicamente por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (Ley 100, Art. 155). Las EPS teóricamente compiten entre si por los clientes. De esta manera el sistema de salud queda sujeto a la disciplina del mercado, lo que era el propósito de los legisladores colombianos en la aprobación de la Ley 100 de 1993. Las modalidades de contratación y pago que se aplican en Colombia son la capitación, pago por los servicios prestados y los paquetes, o presupuestos globales fijos. El objetivo de la contratación es crear incentivos para la organización de las actividades de promoción y prevención, por un lado, y el control de costos, por el otro. Las EPS "compran" el servicio de la salud a las IPS de acuerdo con unos convenios que periódicamente se renuevan. Según el convenio una EPS se compromete a enviar a la IPS correspondiente a sus afiliados. Como la cantidad de los afiliados es grande, las EPS son capaces de negociar unas tarifas ventajosas y de esta manera mantener los costos del sistema bajo presión competitiva. Los clientes son las personas que forman parte del sistema general de salud en el régimen contributivo. El régimen contributivo es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al Sistema de salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador (Ley 100, Art. 201). Las personas que tienen el contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago deben afiliarse al Sistema mediante las normas del régimen contributivo (Ley 100, Art. 156) y pagar sus cotizaciones reglamentarias (Ley 100, Art. 155). Todos los afiliados al SGSSS reciben el plan obligatorio de salud POS que brinda la atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales (Ley 100, Art.155). Para recibir un POS, los clientes deben afiliarse a una de las EPS. Los clientes eligen libremente la EPS y también las IPS en caso de necesitar la atención medica. La ley prohíbe restringir la oferta de las IPS (Ley 100, Art. 152), pero en la práctica, una vez escogida una EPS, los clientes ven restringida su red de servicios a la lista de las IPS que les ofrece la EPS (Art. 155). Además de los afiliados aportantes, que están cubiertos por el POS, están los beneficiarios que no pagan sus aportes (hijos, cónyuges que no trabajan). Miembros secundarios de la cadena Se han identificado dos tipos genéricos de los miembros secundarios: operadores de media -OM- y operadores logísticos -O que aparecen en el Grafico 3. Los OM son los agentes económicos que actúan entre las EPS y los clientes y se encargan de transmitir la información sobre las EPS a los clientes, los cuales eligen una de las EPS para afiliarse. Este papel lo cumplen las agencias de publicidad y los medios de la información masiva que diseñan y publican la propaganda de las EPS. Los OL son los agentes económicos que actúan entre los productores de los insumos y los IPS que los consumen en el proceso de la prestación del servicio. Están representados por las empresas de distribución y de transporte que facilitan la entrega de los insumos a las IPS. Este proceso lo realizan las empresas especializadas en el despacho de la mercancía y también por los mismos fabricantes que envían sus productos a las IPS utilizando los medios propios o el sistema del transporte urbano. Los OL también actúan entre los clientes, por un lado, y las EPS e IPS, por el otro, porque los clientes necesitan acudir a algún medio de transporte para trasladarse a una EPS e IPS. Si los clientes no se trasladan por sus propios medios, entran a jugar los OL en forma de las empresas especializadas de transporte de emergencia y el transporte habitual urbano. El sistema de salud colombiano funciona como un mercado regulado (Enthoven y Singer 1997). El sistema está bajo la vigilancia y control del Ministerio de Protección Social, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (Restrepo, Rodríguez 2003), la Superintendencia Nacional en Salud. El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud está conformado por los representantes del Ministerio de Protección Social y Ministerio de Hacienda, organismos locales de gobierno, de las EPS, IPS, los médicos y los clientes. (Ley 100, Art. 170). Sus funciones son la definición del POS, valor de los aportes de los clientes, valor de la UPC, la lista de los medicamentos esenciales y genéricos que harán parte del POS, el régimen de que deberán aplicar las EPS para el reconocimiento y pago de las incapacidades originadas en las enfermedades y de las licencias de maternidad a los afiliados según las normas del régimen contributivo. El organismo de gobierno que directamente toma parte en la cadena de producción como un miembro secundario es el FOSYGA. Es una cuenta adscrita al Ministerio de Protección Social que se maneja por encargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta de personal propia. (Art. 217). Tiene por objeto cubrir los riesgos catastróficos y los accidentes de tránsito (Art. 155), garantizar la compensación entre las personas de distintos ingresos y riesgos con miras a lograr la solidaridad del Sistema de Salud. Como se ve en la Tabla 2, por cuenta de FOSYGA corre 36% del financiamiento del régimen subsidiado. TABLA 1: Participación de los Recursos del Régimen Subsidiado por Fuente 2002 (en millones de pesos) Fuente: Ministerio de Salud - Dirección General de Aseguramiento - DNP - Entidades Territoriales. Corte: Marzo 2002 Las EPS, al recibir los pagos de los afiliados, se quedan con una UPC por cada afiliado y beneficiario, y giran lo demás a FOSYGA. Forman parte de FOSYGA las subcuentas de compensación interna del régimen contributivo, de solidaridad del régimen de subsidios en salud, de promoción de la salud, del seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito (Ley 100, Art. 218). Los clientes pagan sus aportes a la EPS de su elección. El recaudo de las cotizaciones es responsabilidad del Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA, pero el FOSYGA por ley delega esta función en las EPS (Ley 100, Art.155). Dimensiones estructurales de la cadena Para describir la estructura horizontal es necesario identificar la cantidad de las capas (tires) en la cadena. La cantidad de las capas va a dar idea sobre la longitud de la cadena. La estructura vertical describe la cantidad de los proveedores o consumidores que operan en cada capa de la cadena. En este sentido una cadena puede ser ancha o estrecha. La posición horizontal describe la posición de las empresas focales, en nuestro caso de las EPS, en el continuo entre el origen del servicio y los consumidores finales. La cadena vista desde las EPS en el sentido horizontal tiene dos capas de proveedores: los proveedores de material, reactivos, drogas, equipos médicos, por un lado, y las IPS, por el otro. En el sentido vertical la capa de los proveedores de materias primas es ancha y está representada por los fabricantes e importadores de los equipos médicos, odontológicos, oftalmológicos, imágenes diagnosticas (56 fabricantes, 3.500 empleados), laboratorios farmacéuticos (132 fabricantes, 19.000 empleados), fabricantes e importadores de reactivos, materiales de curación, así como por los médicos, odontólogos, bacteriólogos, enfermeros, fisioterapeutas y otro personal especializado. Además entre los proveedores de los insumos se puede mencionar a la industria de jabones y detergentes con 81 fabricantes y 14.500 empleados (DANE) En el sentido vertical la capa de las IPS está representada por los hospitales, clínicas, centros médicos y especialistas particulares que forman parte de las redes de servicio de las EPS. Según Minprotección social, en 2004 en Colombia funcionaban 1441 IPS, que ofrecían 46.818 camas (Minprotección social 2005). La Secretaria de Salud de Bogotá, en la ciudad funcionan 2.229 IPS de todos los niveles que ofrecen 97 especialidades de salud (servicios) y 12.253 camas para la hospitalización, según las Tablas 3 y 4: TABLA 2: Cantidades de IPS que ofrecen los Servicios de Bogotá   1. Medicina General 852 2. Odontología 812 3. Radiología e imágenes Diagnósticas 595 4. Toma de muestras de laboratorio clínico 589 5.Laboratorio clinico 465 6. Optometría 454 7. Enfermería 430 8. Psicología 378 9. Nutrición y dietética 333 10. Otras consultas 332 11. Fisioterapia 297 12. Cirugía general 279 13. Ortodoncia 279 14. Terapia respiratoria 279 15. Servicio Farmacéutico 272 16. Endodoncia 269 17. Servicio de urgencias 265 18. Cirujía plástica 249 19. Ginecobstetricia 238 20. Pediatría 232 21. Ortopedia 212 22. Fonoaudiología 203 23. Terapia ocupacional 200 24. Periodoncia 198 25. Rehabilitación oral 191 26. Vacunación 188 27. Cirujía oral 184 28. Oftalmología 179 29. Terapia del lenguaje 176 30. Medicina interna 175 31. Anestesia 171 32. Servicio extramural 164 33. Psiquiatría 149 34. Atención domiciliaria 142 35. Otorrinolaringología 140 36. General adulto 139 37. Dermatología 136 38. Diagnóstico cardiovascular 131 39. Urología 129 40. Cirugía oftalmológica 114 41. Cardiología 112 42. Endoscopia digestiva 111 43. Cirugía maxilofacial 108 44. Transporte asistencia básica 107 45. Cirugía 106 46. Cirugía ortopédica 102 47. Cirugía pediátrica 98 48. Gastroenterología 98 49. Obstetricia 97 50. Cirugía 96 51. General pediátrico 94 52. Neurología 92 53. Cirugía urológica 90 54. Otras cirugías 79 55. Laboratorio de citopatología 78 56. Oncología 77 57. Transporte asistencial básico 77 58. Transfusión sanguínea 71 59. Medicina física y rehabilitación 69 60. Neumología 67 61. Estomatología 58 62. Terapia alternativa 58 63. Implantología 55 64. Cuidado intensivo adulto 46 65. Cirugía vascular y angiología 45 66. Endocrinología 44 67. Citugía cardiovascular 43 68. Cuidado intermedio neonatal 42 69. Nefrología 42 70. Cirugía oncológica 41 71. Cuidado intermedio adulto 41 72. Dolor y cuidados paliativos 40 73. Fibrobroncoscopia 39 74. Cuidado intensivo neonatal 38 75. Cirugía de cabeza y cuello 35 76. Medicina familiar 35 77. Diálisis renal 34 78. Patología 34 79. Hematología 33 80. Genética 26 81. Infectología 24 82. Transplante 23 83. Cuidado intensivo pediátrico 22 84. Medicina físicca y del deporte 22 85. Reumatología 22 86. Cuidado intermedio pediátrico 21 87. Hemodinámica 21 88. Unidad móvil 18 89. Radioterapia 17 90. Gerontología 16 91. Farmacodependencia 13 92. Geriatría 12 93. Toxicología 11 94. Litotripsia 10 95. Inmunología 8 96. Rehabilitación oncología 8 97. Unidad de quemados 2 Fuente: Base de datos de Secretaría sa Salud de Bogotá, 2004 TABLA 3: Cantidades de camas que ofrecen las IPS de Bogotá. Figuran solo las IPS que ofrecen más de 50 camas. IPS CAMAS Instituto de Seguros Sociales Clínica San Pedro Claver 619 Instituto de Seguros Sociales Clínica Carlos Lleras Restrepo 349 Hospital Simón Bolivar 332 Asociación para la Salud Mental 320 Hospital Universitario Clínica San Rafael 309 Fundación Cardio Infantil Instituto de Cardiología 280 Sede Odontoespecialistas Fundación Cardio Infantil Instituto de Cardiología 280 Hospital Universitario de San Ignacio 275 Clínica de Nuestra Señora de La Paz 271 Hospital Occidente de Kennedy 252 Sociedad de Cirugía de Bogotá Hospital de San José 245 Hospital Universitario de la Samaritana 245 Comunidad Religiosa de Protección del Anciano Indigente Hermanitas de los Pobres 240 Fundación San Juan de Dios Instituto Materno Infantil 234 Hospital El Tunal 234 Administradora Country S.A. Clínica Country 232 Congregación de las Hermanas de la Caridad Dominicas de la Presentación 219 Hospital San Blas 215 Hospital Santa Clara 207 Hospital de La Misericordia 198 Hospital La Victoria 193 Fundación Abood Shaio en Reestructuración 190 Clínica del Occidente Ltda. 185 Fundación Santa Fe de Bogotá 171 Instituto Nacional de Cancerología - Empresa Social del Estado 158 Instituto de Seguros Sociales Clínica del Niño 151 Fundación Hospital San Carlos - Clínica Santa Rosa 147 Clínica Infantil Colsubsidio 141 Centro Policlínico del Olaya CPO S.A. 139 Hospital Meissen 136 Clínica Colsanitas S.A. Clínica Reina Sofia 135 Corporación Clínica Saludcoop Bogotá 125 Epsiclínicas S.A. 123 Clínica del Bosque S.A. 120 Clínica de Marly S.A. 110 Hospital Tunjuelito 102 Clínica Partenon Ldta. 101 Congregación de Dominicas de Santa Catalina de Sena - Clínica Nueva 101 Funación para la Asistencia de la Niñez Abandonada 100 Comunidad Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús Clínica La Inmacul 95 Fundación Hospital San Carlos 93 Clínica CAFAM 93 Clínica Bogotá S.A. 88 Fundación Hospital San Carlos-Clínica Materno Infantil Confiar Salud 88 Clínica Uribe Cualla S.A. 87 UT Nueva Clínica Fray Bartolomé de las Casas 87 Fundación Clínica de Maternidad David Restrepo 86 Clínica Santo Tomás S.A. 85 Clínica Federman 85 Unidad de Asistencia Social Padres Pasionistas Clínica Santa Gema 83 Clínica Juan N Corpas Ltda. 78 Clínica Fundadores 76 Laura Alejandra y CIA Ltda. 74 Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt 73 Hospital Fundacional Clínica Emmanuel 70 Hospital de Bosa 68 Viodelmédica Internacional S.A. Videlmédica S.A. 68 Engativa - Cami 2 La Granja 67 Instituto Colombiano del Sistema Nervioso 65 Instituto de Seguros Sociales Clínica Misael Pastrana Borrero 64 Servicios Psiquiátricos S.A. Servipsa 61 Centro de Investigaciones Oncológicas Clínica San Diego S.A. Ciosad S.A. 61 Clínica Colsubsidio Ciudad Roma 60 Eusalud Limitada 59 Cami 2 El Guavio 53 Clínica de Medicina Interna 51 Cami 2 Fontibon 50 Fuente: Base de datos de Secretaría sa Salud de Bogotá, 2004 La capa de las EPS cuenta con 24 aseguradoras que afilian 15,5 millones de personas contribuyentes y beneficiarios, según la Tabla 1. TABLA 4: Cantidad de personas afiliadas a las EPS en Colombia Fuente: Supersalud, Boletín 12 del Régimen contributivo, 2004 4.- EVIDENCIA EMPÍRICA Si se escoge la cantidad de camas como la variable proxy para evaluar el tamaño de los hospitales, el sector de IPS no está concentrado, como lo muestra la Tabla 2. TABLA 5: Tamaños, cantidad de hospitales y las camas Fuente: Minprotección social 2005   Las 19 IPS con mas de 200 camas (19 IPS representan 7% del total de las IPS con la capacidad hospitalaria) ofrecen 5358 camas que representa 44% de la capacidad total. Las seiscuatro IPS más grandes tienen 22131620 camas que representan 5 13% de la capacidad total de ColombiaBogotá. El índice HHI de IPS para Colombia es deBogota es 29151,8,, lo que refleja un nivel muy bajo de concentraciónconcentración. Cuando se analiza la concentración por especialidades (servicios), el panorama se hace masmás complejo, pero la conclusión no cambia. rico. Para medir la concentración por los servicios tomamos los datos de las camas asignadas a cada uno de los servicios médicos, que figuran en la base de datos de la habilitación del Minproteccion social (2005). La ecuación de HHI tuvo la siguiente forma: Donde: HHIi es el índice HHI para la especialidad médica (i) Pij es la cantidad de camas asignadas a la especialidad (i) en el hospital (j) Los resultados del cálculo de HHI se muestran en la Tabla 3 TABLA 6: Índice HHI para diferentes especialidades médicas Fuente: Cálculo de los autores La mayor concentración entre las especialidades que figuran con las camas propias asignadas en la base de datos de Minproteccion social, se observa en las unidades de quemados, y la menor en la obstetricia y la pediatría. es necesario disponer de datos de las consultas e intervenciones en que participaron especialistas de dicho servicio. Estos datos no existen a escala agregada. Por eso se tomó la cantidad de camas en cada IPS que ofrece cierto servicio como una variable proxy para medir el volumen de la consulta. Por ejemplo, si una IPS ofrece 100 camas y otra 10, se asumió que la primera IPS realiza diez veces mas consultas en cierta especialidad que la segunda. Con este supuesto se hizo el calculo del HHI para algunos servicios y se descubrió que la mayor concentración esta presente en la inmunología, genética, donde la tasa de concentración es tan alta que hace pensar sobre la existencia del oligopolio, seguidos de diálisis renal, transplantes, patología, oncología, según la Tabla 5. TABLA 7: Índice de concentración en algunos servicios en los hospitales de Bogotá Fuente: Cálculos propios con base en la Base de Datos de las IPS de la Secretaría de SAlud de Bogotá, 2004 La capa de las EPS cuenta con 24 aseguradoras que afilian 15,5 millones de personas contribuyentes y beneficiarios, según la Tabla 6: TABLA 8: Cantidad de personas afiliadas a las EPS en Colombia Fuente: Supersalud, Boletín 12 del Régimen contributivo, 2004 En el sector de las aseguradoras la situación es diferente. Cuatro EPS más grandes tienen 9,5 millones de afiliados, lo que representa 61,4% del total de la población afiliada las EPS. El índice HHI para las EPS en Colombia es 1.454, lo que reflefarefleja un grado alto de concentración. Es oportuno recordar que cuando el HHI llega a 1.800, las autoridades norteamericanas inician la investigación antimonopólica. 5.- DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES El estudio muestra que lLas cuatro IPS más grandes tienen 1620 camas que no representan sino 13% de la capacidad total de Bogota, mientras que las cuatro EPS más grandes tienen 9,5 millones de afiliados, lo que representa 61,4% del total de la población afiliada. El índice HHI de las IPS no llega a 152, mientras que el HHI para las EPS supera 1.454. Llaman la atención dos hechos. Primero, las EPS están significativamente mas concentrados que las IPS. El índice HHI para los hospitales es de 29, mientras que para las EPS es de 1454. ESegundo, el grado de la concentración de las EPS no está lejos de 1800, que es - el valor del HHI que en los EE.UU.EE.UU. es motivo para iniciar la investigación antimonopólica (Whynes, Thornton 2000, p. 46). Las IPS, negociando con las enfrentando altamente concentradas aseguradorasel poder de mercado de las EPS, tratan de defenderse, generando la concentración en algunos servicios de punta. Los índices de concentración en los servicios de quemados (1047), fármaco dependencia (723) y psiquiatría (501) inmunología, transplantes, patología y algunas otras especialidades son significativamente más altos que altos para las IPS en su totalidad y permiten a las IPS que tienen estos servicios, a disminuir el desequilibrio del poder de negociación respecto a las EPS. Estas capacidades tienen un alcance limitado porque la concentración típica para las especialidades "masivas" no supera 300 - 400. La disparidad en la concentración explicarefleja el poder de mercado que ostentan las EPS respecto a las IPS. El poder de mercado en su turno explica las condiciones desfavorables en que las IPS se ven obligadas a negociar las tarifas y otras condiciones de la prestación de los servicios. IntresanteInteresante que las mismas EPS reconocen que el poder negociador de las IPS es bajo (Betancurt 2004, p. 7). Gracias al poder de mercado las EPS son capaces de dictar sus reglas de juego a las IPS. Por ejemplo, la práctica común consiste en que las EPS tengan un solo día al mes para la entrega de las facturas por los servicios prestados por las IPS. Una factura generada un día después del corte va a esperar 30 días para ser tramitada ante la EPS. Otra regla impuesta gracias al poder de mercado es la devolución de la factura en su totalidad o parcialmente (glosa), cuando las EPS no está de acuerdo con algún procedimiento o medicamentodroga aplicadoa (Giraldo 2003, p. 16). Las IPS observan la creciente brecha entre los ingresos y los gastos porque no son capaces de aumentar sus ingresos sino en 5% anuales, mientras que los gastos crecen en 10% anuales (Hernández 2004, p. 62). Según DNP (2001), 2,8% de las IPS públicas son relativamente eficientes y solo 1,2% están operando de manera eficiente en el pleno sentido de este término ((DNP 2001, p. 7). Las dificultades financieras de las IPS publicaspúblicas y privadas (Patiño 1999, Hernández 2003) no se deben exclusivamente a la concentración, sino posiblemente también a los problemas de orden tecnológico, administrativo y de gestión del talento humano. En una futura investigación se podría intentarplantear la regresión para medir el efecto que ejerce la concentración sobre la situación financiera de las IPS. La hipótesis es que la concentración vaya a resultar una variablecausa significativa y más importante en la regresión. La existencia del poder de mercado de las EPS frente a las IPS disminuye la rivalidad dentro del sector del aseguramiento e incentiva la tendencia a la colusión, lo que perjudica el bienestar de los usuariosclientes del sistema. Schut, Greb y Wasem (2003, p. 134) muestran que los usuariosclientes toman la molestia de cambiarse de una aseguradora a otra solamente si la diferencia de precios es significativa. Si la diferencia de precios no es grande, la ganancia del cambio no compensa los costos de transacción asociados con el cambio de aseguradora. En este caso los usuariosclientes no cambian de aseguradora y el mercado deja de ser eficiente en la asignación de los recursos. Para mejorar las propiedades competitivas de Muchos males de nuestro sistema de salud es necesariose pueden curar si encontrarla solución al damos un tratamiento igual al tema de la concentración entre las EPS e IPS. El desequilibrio de la concentración entre las IPS y EPS. La ley 100 no ayuda en este sentido, porque es resultado de la ley 100 que pprohíbe las asociaciones de las IPS que pueden perjudicar el libre juego de la oferta y demanda (Art.184), pero no contiene ninguna prohibición simétrica para las EPS. Ver con buenos ojos la concentración entre las EPS es una actitud correcta porque cuanto más grande es una aseguradora, menos incertidumbre va a enfrentar. Pero si se permite la concentración entre las EPS, también se debe permitirla entre las IPS. De lo contrario el frágil mecanismo de precios deja de producir los resultados socialmente deseables.   References Betancurt, Luz (2004) La salud no tiene precio, pero tiene un costo y la restricción financiera es total. Entrevista con Nelcy Paredes, presidente de Acemi. Ámbito Medico 6 (73), p.7 CONPES (2002) Política de prestación de servicios para el sistema de seguridad social en salud, Documento CONPES 3204 del 6 de Noviembre de 2002, Bogota, DNP. 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El permiso para reproducir algún artículo está garantizado si Documentos de Trabajo en Análisis Económico lo acredita, las copias no son vendidas y es en acto de mayor difusión del documento. Editor: Fernando González-Laxe. (Universidade da Coruña) Director: Venancio Salcines. (Universidade da Coruña) Subdirector: Andrés Blancas. Instituto de Investigaciones Económicas (UNAM) Editor Asociado para America Latina: Luis Miguel Galindo. Facultad de Ecomomía (UNAM)